* Condylomata acuminata * (KONDILOMI)
Condylomata acuminata
Ovi kondilomi se obicno jednostavno dijagnostikuju. Najcešce se nalaze u introitusu vagine (sa unutrašnje strane polnih usana), cunastoj jami, medjici, bocnim zidovima vagine i na grlicu materice (ukoliko je pre infekcije postojala ektopija ili neka druga promena na epitelu grlica materice). Papilarne su površine sa uglavnom izraženom keratinizacijom. Obojeni su belo ili, ako su bez keratinizacije, boje se roze pod dejstvom sircetne kiseline. Resicasti kondilomi na grlicu materice na prvi pogled lice na ektopiju, ali se razlikuju po tome što su kondilomatozne resice razlicite dužine, pravca i svaka ima karakteristican krvni sud, koji se na vrhu završava malom ''omcom''. Karakteristika resicastih kondiloma je i to da po premazivanju grlica materice Lugolovim rastvorom medu resicama ostaju tragovi joda, dok ektopija uvek ostaje potpuno neobojena. Ukoliko promene perzistiraju duže vremena, vidaju se manji ili veci karfiolasti izraštaji. Histološke karakteristike HPV infekcije su veoma zadebljan epitel sa brojnim faltama oko stabljika vezivnog tkiva. Izražena je koilocitoza, akantoza, papilomatoza, parakeratoza, ponekad hiperkeratoza. Kod celija koje pokazuju koilocitozu jedra su hiperhromaticna i diskarioticna oivicena svetlim haloom. Prisustvo ili odsustvo mitotskih figura je važan kriterijum za razlikovanje CIN lezija (aneuploidija) od benignih virusnih lezija (poliploidija) prema radovima Reagana iz 1981. i Winklera iz 1984. godine, dokazano je da celije inficirane tipovima 6 i 11 HPV-a pokazuju poliploidiju (ali sa normalnim mitozama), dok su kod tipova 16 i 18 uocene aneuploidija i abnormalne mitoze.
Korelacija izmedu pojedinih tipova HPV-a i vrste i stepena lezija na grlicu materice je dokazana. Tipovi 6 i 11 nalaze se uglavnom u benignim lezijama ili nižim stepenima CIN, dok se tipovi 16, 18, 31, 33, 35, 39 i 42 mogu naci u CIN težeg stepena i karcinomu grlica materica.
Poslednjih godina iznose se podaci sa sve vecom koncidencom HPV-a, CIN i karcinoma grlica materice. Celije izmenjene HPV-om konstatovane su u 90% CIN i u 90-95% planocelularnih karcinoma grlica materice. Veruje se da i u preostalim slucajevima CIN i karcinoma postoji infekcija HPV-om, ali se ne može potvrditi zbog malog broja cestica virusa, a moguce je i da je u pitanju tip virusa koji do sada nije identifikovan.
Seksualni kontakt kao nacin prenošenja HPV infekcije potvrden je nalazom infekcije u oko 60% ispitivanih partnera.
HPV tipizacija
HPV DNA se otkriva u visokom procentu kod malignih i premalignih lezija cerviksa. HPV igraju kauzalnu ulogu u nastanku CIN i karcinoma cerviksa. Na osnovu rasporeda DNA sekvenci otkriveno je preko 70 tipova HP virusa. Na genitalnom traktu srece se 22 tipa. Kod 70% - 80% karcinoma cerviksa može se utvrditi prisustvo tip 16 i 18 HPV, a kod 15% karcinoma cerviksa su ostali tipovi. Osim toga, utvrdeno je da lezije na grlicu, kod tipova 16 i 18, znatno cešce progrediraju ka karcinomu, za razliku od drugih tipova (6, 11) ili ako nema HPV. Dokazano je da kod 1,3% - 38% žena sa urednim citološkim i kolposkopskim nalazom teat na HPV pozitivan. Oko 10% osoba u starosti od 20 - 50 godina je HPV pozitivno. Medutim, konstatovano je da i pored ponavljanog pozitivnog HPV nalaza, a pri urednom citološkom i kolposkopskom, incidenca displazija i karcinoma nije rasla. Ovo je zato što imuni sistem žene pod kontrolom drži infekciju. Žena celog života može da drži pod kontrolom HPV infekciju, ali to ne znaci da se infekcija nece aktivirati ako dode do pada imuniteta organizma.
Metode tipizacije
Elektronskim mikroskopom u malignoj celiji su otkrivene partikule HPV bez mogucnosti da se kaže koji je tip virusa. Iz tog razloga, otkrivene su metode iz domena molekularne biologije koje identifikuju tip virusa. Southern blot metoda ima vrlo visoku specificnost i senzitivnost, ali je veoma zahtevna po pitanju tehnike i postupak dugo traje (mesec dana od uzimanja brisa do dobijanja rezultata).
Pored ove metode koristi se dot blot metoda, PCR, koji se danas puno koristi i in situ hibridizacija koja se danas najcešce koristi.
Podela tipova HPV
Svi genotipovi HPV su podeljeni u 3 grupe:
Visokog
Srednjeg
Niskog onkogenog potencijala
Ono što je bitno, da su najcešci tipovi 6 i 11 koji izazivaju kondilome. Tipovi sa visokim onkogenim potencijalom su 16 i 18 i oni su najcešci, dok su 31, 33, 35, 39 redi.
Tumori sa prisutnim HPV
Condylomata accuminata 6, 11
CIN od I - III (svi i niskog i visokog onkogenog potencijala)
Bowenoidne papuloze
Invazivni karcinom cerviksa (16, 18, 33, 35, 39)
Karcinom penisa
Karcinom vulve
Faktori rizika
Intaktna porcija sa zdravim skvamoznim epitelom sa svim svojim slojevima predstavlja prepreku za ulazak virusa. Iz tog razloga karcinom cerviksa se razvija na mestu prelaska skvamoznog u cilindricni epitel, odnosno gde nastaje metaplazija cilindricnog u skvamozni epitel. Nastanku metaplazije na PVU doprinosi adolescentni period gde je metaplazija normalan proces, pored toga, hronicni iritirajuci procesi na grlicu doprinose nastanku ulaznog mesta virusa i na trecem mestu, dugotrajna upotreba hormonskih kontraceptiva.
U drugu grupu faktora rizika spadaju oni koji omogucuju kontakt postojece metaplazije sa virusom, a to su:
Rani seksualni život
Promiskuitet
Seksualni život muškog partnera
Loša polna higijena
Upotreba nebarijernih metoda kontracepcije
Terapija
HSIL promene treba obavezno leciti. LSIL, po nekim, stavovima treba samo pratiti obzirom na mali onkogeni potencijal. Medutim, po drugim stavovima, leziju treba odmah tretirati zbog stvaranja anksioznosti pacijentkinje, pored toga postoji opterecenost lekara dugotrajnim pracenjem i izlecenje je preko 90%. Po trecim stavovima, treba zauzeti stav na osnovu HPV tipizacije. Ako je LSIL sa onkogenim tipovima, leziju treba tretirati, ako nema HPV ili su tipovi ne onkogeni leziju treba pratiti.
Postoji i nova korekcija stavova. CIN III treba obavezno tretirati. CIN I i II treba tretirati ako se onkogeni tipovi otkriju u dva testiranja sa razmakom od 6 meseci. Ako se ne nadu, cak i CIN II se može pratiti.
Lecenje se sprovodi u zavisnosti od stadijuma u kome se bolest otkrije. Ako se otkrije u stadijumu LSIL u obzir dolaze destruktivne tehnike. Ako se bolest nade u stadijumu HSIL u obzir dolaze ekscizione metode.
Destruktivne tehnike su:
Krioterapija
Hladna koagulacija
Elektrodijatermija
Laser vaporizacija
U ekscizione tehnike spadaju:
Konizacija nožem
Konizacija laserom
Loop dijatermija
Histerektomija
Kod svake žene sa karcinomom in situ je konizacija dovoljan tretman za izlecenje, bez obzira na godine. Histerektomija dolazi u obzir kod CIN III i karcinoma in situ samo ako postoji dodatni ovarijalni ili uterini faktor.
Klinickim pregledom retko se može postaviti sumnja na HPV infekciju. Kolposkopskim pregledom vrlo cesto možemo da posumnjamo na HPV, ali se mora uvek uraditi biopsija. Meisels i Fortin (1976) su opisali citološku šemu promena na osnovu kojih možemo postaviti dijagnozu, ali se citologija ne preporucuje za definitivnu dijagnostiku. Oni su zapazili grupe celija sa diskeratozom, gustom žutom ili narandžastom citoplazmom i malim hiperhromaticnim jedrima, kao i "celije balone" u kojima je jedro opkoljeno neobicno cistom površinom u obliku prstena. Histološke karakteristike HPV infekcije smo vec opisali. Na taj nacin može se postaviti dijagnoza, ali se ne može odrediti tip virusa, što otežava dalju prognozu bolesti.
Virusne partikule i kapsidni proteini mogu se utvrditi u pocetku infekcije imunocitohemijski ili elektronskom mikroskopijom. U odmaklom stadijumu razvoja infekcije kada je vec došlo do pojave CIN ili karcinoma grlica materice virusne partikule ili kapsidne proteine veoma je teško naci. Sada nam je omogucena zahvaljujuci tehnici DNA hibridizacije, detekcije genomskih sekvenci i tacno odredivanje tipa virusa, što je od kapitalnog znacaja za dalji tretman bolesti.
